症例紹介フォーム

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FAX：0569-72-1555
※検査データや画像など必要な書類は
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    生年月日

    年

    月

    日

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    検査希望日
    （折り返しご連絡いたします）

    希望する内容

    これまでの経過

    備考

    添付ファイル

    送信ボタンを実行いただくと、「FAX送付状」が立ち上がりますので、印刷して検査データと共にFAX(0569-72-1555)まで、お送りください。

    ※ポップアップがブロックされた場合は、お手数ですが届いた確認メールを印刷してご利用ください。

    診察中にも確認させていただけるよう、お手数をおかけしますが、ご協力をお願いいたします。

    FAX 送付状

    宛先 PEACHどうぶつ医療センター
    FAX: 0569-72-1555
    送信元

    症例紹介フォーム送信内容

    ※ 検査データ・画像等がある場合は本送付状に続けてお送りください。